近期，我在阅读李炳万教授的《李炳万手外科学》，所以和大家分享我的读书笔记。
今天介绍的部分是解剖学知识第五部分——神经。
桡神经
体表投影
0
自腋后皱襞的下方经臂部后方至臂部外侧中下1/3处，在从该处至肱骨外上髁的连线。
在前臂部位:自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为桡神经浅支的投影；自肱骨外上髁至前臂背侧中线的中、下1/3交界处的连线，为桡神经深支的体表投影。
神经走形
01
桡神经来源于臂丛神经后束。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，在肱三头肌外侧头覆盖下到达桡神经沟，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间。
02
桡神经在上臂依次分出肱三头肌支（伸肘关节）、肘肌支（伸肘关节）、肱桡肌支（屈肘）及桡侧腕长伸肌肌支（伸、外展桡、腕关节）。（在肱骨中1/3以上分出肌支支配肱三头肌，在肱骨外上髁上方约3-5cm发出支配肱桡肌及桡侧腕长伸肌的肌支）
小知识
上臂桡神经受压的常见有三个部位
第一个部位是腋臂角处：在该部位桡神经正好位于肱骨颈和肱骨干上端的内侧。休息时将腋部置椅子背上而容易发生，或不适当地应用拐杖行走，将体重全部经腋部压在拐杖的横杆上，很容易发生桡神经受压而损伤。
第二个部位是在上臂的外侧，桡神经沟部：桡神经从后转向外侧部位，在此段桡神经位于肱骨外侧紧贴肱骨，当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经，特别在周末吃醉酒后侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人将之称为“周末综合征”，这种综合征常常在2－4周内自行恢复。
第三个部位是桡神经在穿出外侧肌间隔的部位：该部位位于肱骨外上髁约10cm处，在该处桡神经常常被交叉的腱性肌起包裹，也就是在此处桡神经相对固定，而且是处于一个腱性组织环中，容易遭受卡压，特别是在上肢剧烈活动后容易损伤该神经。该病有自行恢复的趋势。临床上观察2－3月如仍不恢复，可考虑手术治疗。
另外，肱骨干骨折内固定术后的骨痂生长及周围软组织的瘢痕愈合也可引起桡神经卡压。
03
桡神经在肘窝肱二头肌肌腱的桡侧1cm处，肱骨外上髁的前方分为深、浅两支。浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。
04
深支为运动支，绕过桡骨小头、穿旋后肌到达前臂背侧，之后依次分出：桡侧腕短伸肌支、旋后肌支、指总伸肌支、小指固有伸肌支、尺侧腕伸肌支、拇长展肌支、拇短伸肌支、拇长伸肌支及示指固有伸肌支。
小知识
桡神经深支向后穿旋后肌，这个过程就要经过桡管、旋后肌腱弓、旋后肌下缘等狭窄区。而在这些部位容易卡压而导致旋后肌综合征，拇指外展、伸直障碍，2-5指掌指关节不能主动伸直，腕关节可以主动伸直但偏向桡侧，前臂旋后功能较少受到影响。
05
桡神经浅支是桡神经干的直接延续，在肱桡肌覆盖下沿前臂外侧面下降，大部分行程有桡动脉伴行，在桡动脉外侧。在前臂的下1/3桡骨茎突上5cm处，神经离开动脉，在肱桡肌深面斜向背侧，穿深筋膜，到鼻烟窝，分布于腕背及手背外侧面以及桡侧两个半或一个半或三个半手指背侧皮肤。
神经损伤的临床表现
01
腋部桡神经损伤
①三垂征：即垂肘、垂腕、垂指畸形（上肢所有伸肌瘫痪）。
②肱桡肌的瘫痪：使前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱。
③旋后肌瘫痪：前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。
02
肱骨中1/3部桡神经损伤
①二垂征：即垂腕、垂指畸形（桡神经在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌，故肱三头肌不被累及而伸肘良好）。
②肱桡肌的瘫痪：前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱（肱桡肌肌支尚未发出）。
③旋后肌瘫痪：前臂于伸直位不能旋后，呈旋前畸形。
④拇长展肌肌支瘫痪：拇指不能伸展。如损伤平面位于前臂背侧皮神经的发出点以上，则出现前臂背侧皮神经以及桡神经浅支分布区感觉障碍；如损伤平面位于前臂背侧皮神经发出点以下，则仅出现桡神经浅支分布区感觉障碍。
03
肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤
①如损伤平面位于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支发出点以上（桡神经在分出浅、深支之前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支），则运动障碍同桡神经在肱骨中1/3的损伤。
②如损伤平面位于桡侧腕长、短伸肌肌支发出点以下，旋后肌肌支发出点以上，则出现一垂征，即垂指畸形。前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形。桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形（桡侧腕伸肌正常、尺侧腕伸肌瘫痪）。拇指不能伸展。
04
桡神经深支损伤
①如损伤平面位于旋后肌肌支发出点以下，指总伸肌肌支发出点以上（图中1所示部位），则出现一垂征。即垂指畸形；桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形；拇指不能伸展。
②如损伤平面位于尺侧腕伸肌肌支发出点以下、拇长展肌肌支发出点以上（图中2所示部位），则仅出现拇指掌指关节不能背伸，而2~5指掌指关节可背伸（指总伸肌功能保留）。
05
桡神经浅支损伤
①桡神经浅支损伤后一般无运动障碍，但如桡神经浅支自本干发出部位较高，则支配桡侧腕短伸肌的肌支可能由桡伸经浅支发出。所以运动障碍有可能出现伸腕力弱。
②感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。桡神经深支损伤无感觉障碍。
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作者：赵敏
审阅：王金昌主任
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