文章导读
肩周炎,全称为肩关节周围炎,是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。炎症导致关节内外粘连，表现为关节活动受限、疼痛，肩膀好像冻结了一样，所以称“冻结肩”（图1）。肩周炎的发病率较低，只占肩痛患者的10%-15%，常发生于40-70岁的人群，以50多岁的人最高发，女性发病率略高于男性，因此又名“五十肩”。如得不到有效的治疗,有可能严重影响肩关节的功能活动。目前确切的病因尚不清楚，有人认为是一种自身免疫性疾病，也有人认为与全身性代谢障碍有关。本病系多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌腱滑囊等处。
（图1）
发病机制
Depalma()将冻结肩病理过程分为3期：
（1）早期为凝结期（图），此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。
（图）
（）随着病变程度加剧，进入冻结期（图3）。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。
（图3）
（3）经7～1个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期（图4）。Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人的尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分均已消失。因此认为肱二头肌长头腱鞘炎是引起冻结肩的主要原因，一旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部发生病理性撕裂，则肩关节功能改善，冻结肩趋向好转。
（图4）
早期康复
患者大多会自行缓解，但可能需数月才能痊愈。首先，必须要休息肩部。疼痛不太严重后，请咨询医生开始尝试某些简单锻炼是否安全，若安全，则可缓慢开始某些锻炼(图5)。适应简单的关节活动度锻炼后，医护人员或理疗师会指导如何通过其他锻炼来强健肩部肌肉，并会告知何时开始锻炼及锻炼频率。肩部锻炼时，务必要缓慢开始，并逐渐加大锻炼难度。此时出现一定疼痛属于正常现象，但不应强迫自己完成锻炼。若出现锐痛或撕裂痛，应停止锻炼并告知医护人员。
（图5）
注：外展，端坐，将前臂和和肘部放在桌上，然后慢慢将前臂从身体上移开，你的身体滑动时会轻微倾斜，但不要靠在桌上；外旋，站于门框内，肘部弯曲成90度，手掌和手腕紧贴门框，保持前臂固定，然后慢慢地把身体从门框位置的反方向转身；内旋，站于门框内，手放在背部下方，前臂抵住门框固定，然后缓慢的将身体转向门框；外展与外旋交替，平躺，用自己的健侧手臂慢慢地移动患侧手臂，放在枕头上，如果不能将患侧手臂完全移动到图示枕头位置，则不必勉强，可用枕头将肩膀撑起，尽可能的保持舒适，协助手臂在不引起疼痛的情况下尽可能的接近甚至达到该位置。
治疗技巧
冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和手术治疗。对于每一个具体的冻结肩患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。早期保守治疗为主，经过1周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解。
1健康教育
作为一种自限性疾病，部分冻结肩患者不需要特殊治疗即可自行缓解。通过对冻结肩的发病特点、持续时间和转归过程的了解，增强治疗的信心，减轻焦虑。
物理治疗（图6）
家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑。传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，这样的锻炼一般需要坚持6～1周时间，功能锻炼有可能加重疼痛，因此必要的时候可以口服止痛药。除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如手法松解、推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等。
（图6）
3关节腔内类固醇注射（图7）
将类固醇直接注射入盂肱关节腔内或关节下滑囊，能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。
（图7）
4关节造影扩张术
该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，术后需要立即进行功能锻炼。目前，关于关节造影扩张术的随机对照研究不多，临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩具有极佳的治疗效果，然而对于继发骨折以后的冻结肩治疗效果有限，可能是后者的粘连因素更多的来自于关节以外。Buchbinder等对关节扩张疗法进行了系统的文献回顾，结果显示其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切，但其远期效果还需要进一步的评估。
5麻醉下手法松解术（图8）
如果者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术（MUA），可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，术后需要物理治疗。这种治疗手段有一定风险的，包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等。一手稳住肩胛骨，另一手在尽量近端进行松解，以缩短力臂。首先外展和前屈，松解下方关节囊，然后在外展和中立位外旋，松解前方和前下方关节囊。外展、内收及后伸位内旋，松解后方和后下方关节囊，如外展和前屈未恢复，不可用力旋转，扭转暴力造成骨折。
（图8）
6关节镜下关节囊松解术（图9）
冻结肩患者在经过1周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。临床研究表明对于一些顽固性冻结肩患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性冻结肩关节镜下松解都能取得良好的疗效。
（图9）
7开放手术松解（图10）
主要与镜下松解联合应用，适用于外伤后或手术后的继发性僵硬。手术多采用三角肌胸大肌间隙入路，第一步仔细分离并松解肩袖与三角肌、肩峰、喙突之间的粘连，此过程注意保护腋神经，第二步沿着肩胛下肌上缘切开肩袖间隙，切除喙肱韧带和肩袖间隙的关节囊，必要时对肩胛下肌进行‘Z’形延长，只有在手法松解下外展和内旋活动仍无法恢复的情况下才进行下方和后方关节囊的松解。
（图10）
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文章整理：张施超
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