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病例简介
患者，女,55岁。
主诉：右上臂外伤疼痛畸形1小时。患者1小时前下楼梯时跌倒，右上肢着地，上臂受到台阶撞击后肿胀、疼痛、畸形，可及异常活动。
查体：一般情况良好。上臂近端1/3肿胀、压痛阳性，可及异常活动。手指、手腕、前臂感觉运动血运正常。
影像学表现：肱骨近端1/3螺旋骨折，成角、旋转畸形
▲原始损伤：肱骨干中上1/3螺旋骨折
根据病史、体检及影像学检查，诊断为肱骨干骨折(右)。
手术指征的选择
肱骨干骨折保守治疗有很高的骨折愈合率。
随着内固定技术及内固定材料的发展和完善，在微创的情况下对肱骨干骨折进行内固定治疗，可使患肢在没有外固定的条件下得以早期活动，给患者生活带来很大便利。
术前计划
对骨折范围进行评估分析：①髓内固定最适合肱骨干中段骨折；②根据骨折粉碎程度决定锁钉的数目；③肱骨远端1/3髓腔纤细不宜髓内针固定。
术前要仔细检查是否合并神经血管损伤。
手术操作
体位：可选平卧体位。如有条件可选用半卧位(沙滩椅位)手术操作更方便。
▲手术体位
术中需透视辅助操作：应用C形臂透视比G形臂透视更方便。
▲术中应用C形臂透视
入路：肩峰外侧，长度约3~5cm。可选用横形或纵形切口。
▲手术切口
顺三角肌纵形纤维钝性分离三角肌，显露肩峰下滑囊，必要时予以切除。
分离保护肩袖(冈上肌腱)，显露肱骨大结节。
▲在肱骨大结节顶点内侧开髓
透视下用克氏针确定入点，用开髓器或专用钻头开口。入点应位于大结节顶点内侧，结节间沟后方约5~10mm处。
插入导针，闭合牵引复位骨折端，将导针置入远端髓腔。在透视下闭合复位肱骨干骨折，插入导针，通常无操作困难。
▲在肱骨大结节顶点开髓后，向髓腔内插入导针
导针引导下插入髓内针。
▲顺导针插入髓内针
近端应用1枚螺钉进行锁定，通常通过导向器进行。锁定时应确认髓内针末端已插入肱骨近端骨面以下。
A：远端应用1枚螺钉进行锁定，通常通过徒手操作进行
B：髓内针尾应低于大结节顶点
透视下徒手进行远端锁定。骨折端不稳定时可考虑用枚螺钉进行锁定。锁定远端时应注意肱骨大结节与肱骨外髁外侧朝向一致，减少肱骨干的旋转畸形。
关闭切口
术后拍摄X线片。
▲术后X线片示肱骨干骨折复位固定满意
术后治疗及并发症
术后常规抗感染治疗和伤口护理。
在可靠的内固定条件下，应尽早开始肩肘关节的功能锻炼，尽早恢复肩肘关节的活动范围，特别要注意保持外展和前屈活动。
早期应指导患者被动进行前屈上举活动。此活动对肱骨干产生的旋转应力较大，应在骨折出现愈合征象后再进行主动练习。
如果骨折固定后仍存在旋转不稳定，术后应用外固定制动辅助治疗。
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