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肱骨干骨折常见，约占全身骨折的3%，常由直接暴力所致，也见于旋转暴力较大的运动，如投掷、摔跤等。大多数肱骨干骨折可以采用非手术治疗，但要取得良好的疗效还是要根据骨折类型和患者需要来选择。今天，就来全面了解肱骨干骨折治疗方案和手术技巧。
骨折分型
目前对于长骨干的骨折分类，多采用AO长骨干性骨折分型方法(AO/ASIS分型)。
该分型为全身系统性分型，前一位阿拉伯数字代表骨的编号，第二位阿拉伯数字代表长骨的近端、骨干、远端。
根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。
▲肱骨干AO分型
AO分型自A型至C型手术难度逐渐增大。
肱骨干骨折的评估
临床评估
典型表现：疼痛、肿胀、畸形、肢体短缩。
血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，判断血管是否损伤，必要时多普勒动脉超声检查。
神经：检查手部虎口区感觉、腕背伸和拇指背伸功能来评估桡神经是否损伤。注意，在行手法复位前及手法复位后，均应仔细评估桡神经是否损伤，避免在复位过程中桡神经卡压在骨块之间。
开放损伤患者，评估皮肤情况(包括腋窝)。
放射学评估
正侧(AP)位：应包括患侧肩、肘关节，以便排除骨干外部位的骨折或伴随肘关节损伤(如鹰嘴骨折)，评估骨折移位、短缩及粉碎程度。
如果前臂肿胀或骨性不稳定，则需拍摄前臂影像来确定是否存在漂浮肘损伤(如同侧的肱骨干骨折合并前臂双骨折)。
CT、骨扫描、MRI，多用于排除病理性骨折。
非手术治疗
绝大多数肱骨干骨折能采用非手术治疗。
肱骨0°的向前成角和30°的向内成角畸形可由肩、肘关节活动代偿，肱骨也可以接受15°的旋转对位不良和3cm以内的短缩畸形而功能影响很小。
非手术治疗包括：悬垂石膏、接骨夹板、Velpeau吊带、外展架、“U”形石膏骨牵引及功能支具。
▲法国医生Alfred-Armand-Louis-MarieVelpeau(-)与Velpeau吊带
目前，功能支具已经基本上取代了其他的治疗措施，最常见治疗流程是骨折后3-7d内应用悬垂石膏或夹板，至疼痛减轻后换成功能性支具。
悬垂石膏
悬垂石膏应用指征包括：短缩移位，特别是肱骨中段斜行或蝶旋形骨折，目前多用于骨折早期以获得复位。
横行骨折由于存在骨折端分离和不愈合的风险，因此不宜使用悬垂石膏。
应用悬垂石膏应当遵循以下几个原则：
使用轻质石膏；
石膏近端应该超过骨折断端cm，远端必须跨越肘关节和腕关节，屈肘90°，前臂旋转中立位；
尽量保持手臂处于下垂状态。
功能性支具
功能性支具是一种通过软组织的挤压达到骨折复位的矫形器具，通过前后两个夹板，分别和肱二头肌、肱三头肌相贴附，对骨折产生足够的压力和支撑，然后用有弹性的绷带将支具固定在合适的位置，支具套袖的远端应该露出肱骨内外髁。
▲肱骨骨折功能支具
应用悬垂石膏固定骨折的患者应该在3~7d，也就是急性疼痛和肿胀消失后换用功能性支具，在患者能够耐受的前提下，鼓励活动和使用伤肢。
支具常要使用8周以上，在骨折初步愈合之前，肩外展活动不应超过60°。
使用功能性支具仍有可能发生成角畸形，特别是乳房下垂、肥胖的女性，容易出现内翻成角。
其禁忌证包括：软组织损伤严重或有骨缺损，无法获得或维持良好对线的骨折及医从性较差的患者。
手术治疗
尽管非手术治疗在大多数肱骨干骨折中可以取得很好效果，但在某些情况下，仍然需要手术治疗。
手术固定有绝对和相对指征，必须充分考虑患者的年龄、骨折类型、伴随损伤和疾病以及对手术的耐受程度。
肱骨干骨折的手术固定指征相对指征绝对指征多发创伤长螺旋形骨折开放性骨折横行骨折双侧肱骨干骨折、多段端骨折臂丛神经损伤病理性骨折主要神经麻痹漂浮肘闭合复位不满意合并血管损伤神经缺损闭合复位后桡神经麻痹合并帕金森病骨不连、畸形愈合患者无法耐受非手术治疗或依从性差合并关节内骨折肥胖、巨乳症
对于活动较多的患者，如果发生横行或短斜形骨折，非手术治疗又具有相对愈合延迟的倾向，也可以考虑手术治疗。
手术治疗包括接骨钢板、髓内钉以及外固定支架。
▲肱骨干骨折手术固定方法
A：钢板内固定；B：髓内钉内固定；C：外固定器固定
肱骨干骨折的手术技巧
肱骨干骨折固定的“金标准”——钢板接骨术
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微创桥接钢板治疗肱骨干骨折的手术技巧
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肱骨干骨折顺行髓内钉固定的手术技巧
髓内钉固定的适应证
分段骨折
中上1/3交接点骨折
病理性骨折、软组织覆盖不良的骨折
肥胖患者的骨折及某些多发伤患者的骨折。
A：伴有多发伤的多段骨干骨折患者
B-C：髓内钉固定后
髓内钉固定的禁忌证
髓腔极其狭窄的患者禁用髓内钉。
手术技巧
仔细评估术前的X线片，以确保骨干的直径足以容纳髓内钉；如果骨干的直径太小，那么应选择钢板固定。
▲横向骨干骨折
患者平卧在X线可透射的手术台上，胸部抬高30°~40°。影像增强器位于术者对侧。往回转动C形臂X线机，可对肩关节和肱骨进行前后位的充分成像；向前转动装置可对肩关节和肱骨进行侧位的充分成像。
▲向后旋转C形臂（A）拍摄正位像(B)，然后向前旋转C形臂(C)拍摄肩和肱骨的侧位像(D)
在肩峰前外侧面做斜行切口，在三角肌的前、中1/3交界处沿肌纤维走行劈开三角肌。为了保护腋神经，劈开三角肌不能超过肩峰远端5cm。
直视下，顺纤维切开肩袖。在肱骨扩髓时使用全层缝合以保护肩袖免受损伤
A：自肩峰前外侧角做斜切口，于三角肌前、中1/3交界处沿纤维走行分离该肌
B：切口的位置
C：建立入路
在肱二头肌肌腱后面插入导针，在前后位及侧位X线透视引导下推进达到适当的位置。
仔细推进近端扩髓器，保护肩袖。
使用复位装置备复位骨折块，并钻入圆头导针。依次递增连续扩髓，使肱骨髓腔达到预定直径，通常比髓内钉直径大1~1.5mm。
A-B：使用复位工具复位骨折；
C：将髓腔扩至比髓内钉的直径粗1~1.5mm
对于中段1/3的骨折，可在骨折处做个小切口，在复位和扩髓前手动探查以确定桡神经没有被嵌入骨折中。
扩髓完成后，把髓内钉插入髓腔，切勿使骨折块分离，确保钉尾埋入肱骨头的关节面。
使用外装装置拧入近端锁定螺钉，仔细分离软组织，以避免损伤腋神经。
▲用于插入近端锁定螺栓的外侧瞄准臂
从前后方向拧入远端锁定螺钉，以免损伤桡神经。在前方做一个4~5cm的切口以显露肱二头肌，钝性分离肌肉以避免医源性损伤肱动脉。
全层缝合修补肩袖。
前后位和侧位透视下确认复位情况和螺钉的位置及长度。
▲透视检查复位情况以及螺钉位置
通过主动辅助的关节活动度锻炼开始早期康复。
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