北京中科白癫疯 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html本文为作者原创整理，未经授权禁止转载
背景
此概念由Hotchkiss于年提出：
Josefsson（）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折,23例
再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折3/4例切除了桡骨头骨折块
19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）
——推荐桡骨头假体置换
Broberg和Morrey（）：
24例中22例随访10年
发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎
Regan和Morrey（）：
伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的Ⅱ型冠状突骨折治疗结果较差
5例Ⅲ型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差
*冠状突骨折分类：
Ⅰ型—冠状突尖骨折
Ⅱ型—≤50%冠状突骨折
Ⅲ型—＞50%冠状突骨折
Regan和Morrey还提出：
肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬。
Heim（）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）例。
合并冠状突、桡骨头骨折25例：11例初次手术切除桡骨头，8例发生不可逆骨关节炎，另有8例出现肘关节外翻不稳
鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例：36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者。-----建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是当肘关节尺侧不稳定时
由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择。Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果。但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后。
治疗方式的选择
原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复，主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸°，旋前-旋后°）。应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬。
保守治疗
保守治疗效果极差
保守治疗的标准是：
①肱尺、肱桡关节同心对位
②桡骨头骨折＜25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转
③有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动
但此类损伤很难符合上述标准
手术治疗
手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高。如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%。
“恐怖三联征”规范化手术治疗
修复损伤结构（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用关节外固定支架，以重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼。
一、闭合复位肘关节脱位
急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位
优点：
改善病员疼痛
减低软组织结构张力
降低水肿
容许复位后摄X片以决定下一步治疗
在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性
二、复位后影像学检查
标准高质量的前后位和侧位X片
CT检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状
三、开放手术修复
手术指征及禁忌症
1.手术指征：
移位的关节内骨折
闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位
闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30°~°内）仍遗留不稳
2.禁忌症：
符合保守治疗标准
患有内科疾患而不能手术
手术入路
1.外侧入路
所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用
体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为mmHg，肘下垫软垫以便于做切口
外侧切口
经桡骨头可显露冠状突前方
外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体
2.联合内侧入路
有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用
内侧切口
游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移
如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复
着重修复内侧副韧带明显的撕裂
如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突
假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态
如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复
3.后侧入路
体位：侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲，以beenbag支撑，可推动肘关节向后呈半脱位。
修复原则
由深到浅
在外侧入路显露下：
冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)
1.冠状突骨折的处理
有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路。位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理。根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式。
外侧入路：
向远侧延长切口可增加显露
通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突
切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折
内侧切口：
外侧切口不足以显露冠状突时
可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点
固定：
若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定
若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块
冠状突骨折的Regan-Morrey()分型：
Regan-Morrey分型：
Ⅰ型冠状突骨折发生的机制：存在争议
过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果。在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5～6mm处。
Regan和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折-----冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征。仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位。
Ⅰ型冠状突骨折：
骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂；
取出游离骨块，5#不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经。
Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：
Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体
骨折块大，可前后位固定：
①从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入
②若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入
用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压
防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝
如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5#不吸收缝线优于钢丝
2.桡骨头骨折的处理
桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要
主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性
桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样
内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转
桡骨头骨折的Masson()分型：
Ⅰ型----＜25%的边缘骨折，无移位
Ⅱ型----桡骨头部分骨折，伴移位
Ⅲ型----桡骨头全部骨折
Ⅳ型----桡骨头骨折伴肘关节脱位
桡骨头骨折的处理：
不推荐切除桡骨头骨折块，但≤25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除
采用克氏针或螺钉内固定
Herbert钉：
优势：直径小、骨折块间加压
安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定）
钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
若桡骨颈有骨折，可采用T型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区
若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转——要求解剖复位桡骨颈。
若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳
若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见，注意保护靠近骨折处的骨间背神经
保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离。在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨表面，以防插入肌肉内引起神经损伤。
桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂。有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%~40%因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换。是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定。
桡骨头置换的指征：
桡骨头骨折粉碎，难以复位（常常是关节软骨面）
同时累及桡骨颈的粉碎骨折
骨质疏松
桡骨头已被切除
较早应用的硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察有磨损现象。
推荐使用金属桡骨头假体
多轴桡骨头假体：恢复桡骨近端的三维稳定，独立调节假体的直径、高度和柄的大小
尝试复位以决定假体的高度，安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键。假体的高度与桡骨颈切除的平面有关，低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头。拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出。
3.外侧软组织的修复
外侧深达骨膜的软组织常常被破坏：
最常见：外侧幅韧带复合体（特别是桡侧尺副韧带）全部从肱骨远端后外侧撕脱，遗留下骨裸露区域；
少见的损伤类型：关节囊韧带部分撕裂肱骨外髁撕脱性骨折
采用缝合锚钉或打孔不吸收缝线修复到肱骨远端
对慢性、复发性不稳则用自体肌腱移植重建韧带以获得旋转稳定性
铰链外固定支架有助于软组织修复
4.关节外固定
完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性：
在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧软组织下可扪及
若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转不稳，则考虑用铰链式肘关节支架
5.铰链外固定支架固定
肘关节铰链外支架：允许早期活动，保证肘关节同心复位，有利于软组织的修复。将2.5mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以确定支架中心的位置，支架安置于肘外侧。通过术中透视观察导针的位置是否合适，并可评估关节的稳定性。
术后康复
结束手术前再次仔细检查肘关节的稳定性：
肘关节的稳定位置是屈肘90°
前臂旋前位而在屈肘30°~60°
前臂旋后位稳定性最差。
肘后石膏托外固定7天，以防止肘关节后外侧脱位，且有利于皮肤软组织愈合并消除肿胀。
根据损伤类型决定活动肘关节的范围和时间
前6周：在前臂旋前位行屈伸锻炼在屈肘90°位做前臂主动旋转运动
8周时：无限制屈伸运动及力量锻炼
3个月：运动、工作。这主要针对重体力劳动者，也可根据职业、日常活动确定此时限
肘关节功能评价
Mayo评分标准（MayoElbowPerformance）：
1.疼痛45分
2.屈伸活动范围20分
3.关节稳定性10分
4.日常活动25分
优：≥90分，良：75~89分，可：60~74分，差：＜60分
并发症
复发不稳或脱位
关节僵硬
感染
畸形愈合或不愈合
复发不稳
侧位X片显示肘关节后外旋转不稳或肱尺关节间隙不对称
可采用标准的韧带重建术处理，应用铰链外固定支架而不是延长固定时间
桡骨头不愈合或畸形愈合
可致肘关节疼痛、前臂旋转受限、肘关节不稳
处理：桡骨头切除，金属假体植入（除非桡骨头解剖和关节软骨接近正常）
目前，有一种趋势是软组织愈合后切除桡骨头
异位骨化
相对少见，特别是初期处理成功者
内、外侧副韧带钙化较常见，可致肘活动受限
对这类患者采用吲哚美辛药物治疗
感染
不常见，处理原则是祛除异物
表浅感染——常规用抗生素
关节受累——迅速关节灌注或扩创，全身使用抗生素，桡骨头假体可保留
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