踝关节外侧稳定结构的损伤与治疗详解 [复制链接]

踝关节复合体包含胫距、距下关节和下胫腓联合这三大关键组件，它们协同工作，使得踝关节能够进行灵活多样的运动。而关节面的契合、韧带复合体的稳固以及肌肉组织的支撑，共同构成了踝关节稳定性的基石，确保了关节的动态平衡。踝关节扭伤在运动损伤中占据着高达40%的比例，且在篮球和足球运动中，超过半数和近三成的损伤均可直接归结于脚踝损伤。值得注意的是，75%的踝关节损伤都集中在踝关节的外侧。此外，女性发生I级扭伤的几率比男性高出25%，且一旦踝关节遭受扭伤，未来再次扭伤的风险显著增加。更令人担忧的是，55-72%的踝关节外侧扭伤患者都会面临残留症状的困扰。值得注意的是，军队中脚踝扭伤的发生率相较于普通人群，竟高达27倍。踝关节外侧扭伤最常由旋后外旋损伤机制导致。这种损伤会损害踝关节的稳定结构，尤其是外侧稳定结构，包括骨性结构如胫骨、腓骨、距骨和跟骨。

在踝关节外侧扭伤中，除了骨性结构的损伤外，韧带结构也会受到严重影响。这些韧带结构对于维持踝关节的稳定性至关重要，一旦受损，将直接影响关节的稳定性。踝关节外侧扭伤时，不仅骨性结构会受到损害，距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）以及距腓后韧带（PTFL）等韧带结构也会遭受严重影响。这些韧带对于保持踝关节的稳定性具有不可或缺的作用，其损伤将直接威胁到关节的稳定。距腓前韧带，起始于外踝前丘，终止于距骨外关节面，其纤维走向与胫骨纵轴形成45-90度的夹角。这一韧带的主要作用在于防止跖屈时的内翻以及榫眼中距骨的前外侧移位。另一方面，跟腓韧带，其起点位于距远端约9mm处的腓骨前缘，而止点则插入距下关节远端约3mm处的跟骨上，并深深扎根于腓骨腱鞘之中。距腓前韧带的解剖结构存在-3束的变异性，其中大约7%的人群仅具有一束。90%的踝关节扭伤都涉及到ATFL，而50-75%的扭伤情况则同时涉及CFL，仅有0%的情况仅涉及PTFL。CFL，即跗横韧带，贯穿距下关节与踝关节，扮演着至关重要的角色。它不仅能防止踝关节在中立和背屈位置发生翻转，还能有效限制距下关节的翻转，进而控制距骨在榫眼内的倾斜度。值得一提的是，在ATFL、CFL和PTFL这三种韧带中，唯独CFL是位于踝关节囊外的。最后，我们谈谈距腓后韧带。它在外侧韧带中最为强韧，但在踝关节稳定性方面仅起辅助作用。PTFL起源于腓骨后缘，终止于距骨后外侧结节，其走向垂直于胫骨纵轴。值得注意的是，这种韧带往往在拉长状态下愈合，这可能导致其塑性变形，从而降低约束功能。此外，功能不稳定也是一个重要问题。它通常由本体感觉缺陷引起，导致踝关节不稳定或反复出现症状性踝关节扭伤。这种不稳定状态也可能与某些遗传性疾病如埃勒斯-当洛斯综合征、马凡氏综合征和特纳综合征相关，这些疾病都可能导致韧带松弛。

再来看踝关节的支持带结构。它是由表面腱膜局部增厚形成的区域，旨在提供机械强度以防止肌腱移位。支持带包括伸、屈肌上、下支持带以及腓上、下支持带，并具有独特的三层组织学结构：内层为滑动层，中间层厚实且富含胶原蛋白束、成纤维细胞和弹性蛋白纤维，外层则是疏松结缔组织，其中包含血管通道。

腓骨长肌起始于胫骨下端前面的骨面和腓骨上端前面的骨面，其作用在于使足背屈曲和外翻。当该肌肉收缩时，它会推动足部向上抬起，从而在维持身体平衡和稳定步态方面发挥关键作用。此外，腓骨长肌还能协助屈曲脚踝关节。

腓骨短肌则起始于外踝上方的骨面，其功能是协助足背屈曲和外翻。收缩时，它会使足部产生向外旋转的动作，同样有助于保持身体平衡和稳定步态。

第三腓骨肌也起始于外踝上方的骨面，其作用在于协助足背屈曲和内翻。当它收缩时，会推动足部向内旋转，为身体平衡和步态稳定贡献力量。

崴脚后是否需要拍摄X光片呢？这可以通过临床决策指南来帮助判断，其中之一便是渥太华踝关节规则（OAR）。OAR旨在为踝关节损伤患者提供是否需要接受X光检查的指导，其已被证实能有效减少不必要的放射线检查。此外，OAR在识别临床上显著的踝关节骨折方面表现出近乎完美的灵敏度。

对于外伤性踝关节疼痛的患者，若出现后缘（远端6cm以内）或外踝尖点的压痛，或后缘（远端6cm以内）或内踝尖点的压痛，且受伤后及急诊室无法承受重量（即无法行走四步），则应考虑进行X光检查。对于外伤性中足疼痛的患者，若出现第五跖骨基部压痛点或舟骨点压痛，且同样无法承受重量，也应要求进行X光检查。此外，CT对于小的撕脱骨折具有更高的诊断价值，而MRI则能更准确地辨别韧带损伤。

在功能性损伤方面，I级患者能完全负重行走，II级患者行走时则有明显跛行，而III级患者则无法行走。解剖学上，损伤可分为三个级别：I级为外侧韧带复合体的拉伸，II级为韧带部分撕裂，III级为韧带完全断裂。

此外，还提出了针对踝关节外侧不稳定的保守治疗策略，包括早期功能康复等措施。同时，Vega等人在关节镜下发现了ATFL上束的四种病变类型，为临床诊断和治疗提供了更多依据。

对于踝关节外侧不稳定的治疗，通常包括一系列的康复措施。这些措施旨在帮助患者恢复踝关节的功能，并减少再次受伤的风险。其中包括休息、冰敷、抬高患肢、加压包扎，以及在症状耐受性指导下的渐进负重活动。此外，物理治疗也是不可或缺的一部分，它可以帮助患者改善踝关节的活动范围，并增强周围的肌肉力量。

然而，即使进行了适当的功能康复，仍有部分患者在急性踝关节扭伤后会出现慢性踝关节不稳定的情况。对于这类患者，可能需要进行更深入的治疗。已有多项研究显示，对于对保守治疗反应不佳的病例，手术治疗也是一种有效的选择。

在手术方面，存在多种不同的技术来矫正踝关节的不稳定。这些技术可分为三大类：解剖重建、非解剖重建和解剖增强肌腱固定术重建。每一种技术都有其特定的适应症和优点，医生会根据患者的具体情况来选择最适合的治疗方案。

此外，还需要进行全面的鉴别诊断，以排除其他可能导致踝关节外侧疼痛和无力的情况。这包括遗传性韧带松弛症、急性踝关节损伤、慢性踝关节不稳定、跗骨窦综合征、骨软骨缺损、腓骨肌腱病以及距下不稳定等。通过全面的评估和诊断，医生可以更准确地制定治疗方案，并帮助患者尽快恢复健康。