下胫腓联合损伤是运动损伤中较为常见的一种，通常由不正确的运动姿势或走路时的意外扭伤导致。踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。这种损伤不仅会引起局部的剧烈疼痛和肿胀，严重时还可能导致关节功能受限，影响患者的正常行走。因此，对下胫腓损伤的及时诊治至关重要。
解剖
下胫腓联合包括胫腓骨远端和下胫腓联合韧带复合体。下胫腓联合韧带复合体由四条韧带组成，包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带和骨间韧带。在组成下胫腓联合复合体的诸韧带中下胫腓横韧带是最长的韧带，最宽的韧带是下胫腓骨间韧带，最厚的是下胫腓后韧带。
损伤分类
根据损伤的程度和类型，下胫腓损伤可以分为以下几类：
1.韧带部分撕裂：韧带受到外力作用后，部分纤维发生断裂，但仍保持一定的连接。
2.韧带完全断裂：韧带完全断裂，失去对关节的固定作用，可能导致腓骨远端向外移位。
3.骨折合并韧带损伤：在韧带损伤的同时，伴有胫骨或腓骨的骨折。
损伤分型
Scranton根据受伤时间与临床检查将对下胫腓联合损伤进行分型。
（1）急性损伤（6周以内）
Ⅰ度：下胫腓韧带部分撕裂
关节稳定（外旋试验阴性，稳定试验阴性，X片阴性）
损伤机制：单纯外旋
Ⅱ度：下胫腓前韧带完全撕裂和骨间韧带部分撕裂
关节稳定或不稳定（外旋试验阳性，稳定试验阳性，X片阴性）
损伤机制：外旋合并背屈
Ⅲ度：下胫腓联合完全撕裂，合并三角韧带撕裂，合并或不合并骨间膜撕裂。
关节不稳定（外旋试验阳性，X片阳性）
损伤机制：外旋合并背屈，合并或不合并外展
（2）亚急性损伤（6周至3个月）
A型：不合并关节炎；
B型：合并关节炎。
（3）慢性损伤（超过3个月）
A型：不合并关节炎，不存在骨性融合；
B型：存在骨性融合，合并关节炎。
临床表现与诊断
下胫腓损伤后，患者通常会感到踝关节剧烈疼痛，并伴有明显的肿胀和压痛。如果损伤严重，还可能影响关节功能，导致患者无法正常行走。为了明确诊断，医生通常会进行以下检查：
体格检查：通过触诊、活动度测试等方法，评估踝关节的稳定性。
包括外旋试验、挤压试验、交叉腿试验和用力背伸试验。这些试验通过在踝关节施加特定的应力，观察是否诱发疼痛或不稳定感，从而判断下胫腓联合韧带是否存在损伤。
Cotton试验：在术中，通过牵拉腓骨并观察其移位程度，若腓骨移位超过3mm，则提示下胫腓韧带损伤。
X线检查
是诊断下胫腓联合韧带损伤的重要工具。通过踝关节正位和踝穴位X线片，可以观察下胫腓间隙和胫腓重叠情况。若下胫腓间隙大于5mm或胫腓重叠小于5mm，则提示下胫腓联合损伤。同时，踝关节内侧间隙宽度超过4mm也考虑异常，提示踝穴增宽。
CT检查
可以评估下胫腓联合的损伤程度，包括韧带起止点的撕裂、下胫腓间隙的增宽以及骨折情况。CT检查对于判断下胫腓联合是否存在脱位或骨折具有较高的准确性。
MRI检查
是评估下胫腓联合韧带损伤最敏感的方法。MRI可以直接显示下胫腓韧带的损伤情况，包括韧带撕裂、水肿和信号改变等。然而，由于MRI检查费用较高且操作相对复杂，因此并非所有踝关节扭伤患者都需要进行MRI检查。
治疗原则与方法
下胫腓损伤的治疗原则是根据损伤的程度和类型，选择合适的治疗方法，以恢复关节的稳定性和功能。
保守治疗
对于韧带部分撕裂或损伤较轻的患者，可以采取保守治疗。包括：
休息与制动：避免患肢负重和剧烈运动，以减轻关节负担。根据损伤程度可选择护踝护具，石膏固定6周，门诊定期复查。
冷敷与热敷：在损伤后的24-48小时内，进行冷敷以减轻肿胀和疼痛；24-48小时后改为热敷，以促进血液循环和炎症消退。
药物治疗：口服非甾体抗炎药、活血类药物，外用消肿止痛药膏等，以缓解疼痛和肿胀，促进恢复。
康复锻炼：在疼痛减轻后，进行适度的康复锻炼，以恢复关节的活动度和功能。
手术治疗
对于韧带完全断裂或骨折合并韧带损伤的患者，通常需要手术治疗。包括：
韧带缝合术：对于韧带部分撕裂的患者，可以直接进行韧带缝合术，以恢复韧带的完整性。
韧带重建修复手术：对于韧带完全断裂的患者，需要进行韧带重建修复手术。手术过程中，可以取自体肌腱或筋膜组织进行移植，以重建韧带的结构和功能。
骨折固定术：对于骨折合并韧带损伤的患者，在进行韧带修复的同时，还需要对骨折进行固定。常用的固定方法包括钢板内固定、螺钉固定等。
综上所述，下胫腓联合韧带损伤的诊断标准需要综合考虑患者的临床症状、体格检查和影像学评估结果。对于疑似下胫腓联合韧带损伤的患者，应进行详细的体格检查和必要的影像学检查，以明确诊断并制定相应的治疗方案。
