膝关节前交叉韧带损伤是运动系统常见损伤之一，伤后关节疼痛、稳定性差、自然修复困难，严重影响患者的正常功能活动，并且使骨关节炎的发生率增加。
图片来源：Pixabay
膝关节前交叉韧带断裂后关节不稳，通常依赖外科手术重建前交叉韧带才能根本解决。关节镜下前交叉韧带重建术已是非常成熟的手术治疗方法，被公认为是目前最佳的治疗手段。
什么是前交叉韧带损伤？
前交叉韧带位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。
图片来源：终结膝痛:运动者的有效护膝指南
有身体发生冲撞或者高速度的运动时，容易造成前交叉韧带断裂，常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等，常见的易受伤运动包括足球、篮球、排球、羽毛球、滑雪、柔道、摔跤等。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等，以及剧烈外伤、车祸伤等情况也容易出现前交叉韧带损伤。
除此之外，臀中肌肌力不足、股四头肌内侧头肌力不足、扁平足足弓塌陷、运动前热身不足、过度疲劳、肥胖灵活性差、年龄增长柔韧性降低以及场地不适等等都是前交叉韧带损伤不可忽视的因素。
损伤后的表现
前交叉韧带受伤的当时经常能感觉到关节内有撕断感，随即就会产生疼痛，关节不稳而摔倒等，受伤后会出现运动障碍，多数会在很快速度内出现关节积血，也就是膝关节很快就会肿胀起来。剧烈的疼痛会使周围肌肉出现痉挛，固定在微屈的姿势。如果是完全断裂，那么断裂的韧带可能会嵌入到关节间隙内，因此膝关节会出现卡住的现象。
前交叉韧带断裂后必须手术吗？
当前交叉韧带断裂后，由于它特殊的解剖特点，自行愈合的几率很低，即便对残端进行缝合一般也不会愈合，因此多数情况下想要恢复韧带的连续性就需要重新做一根韧带，穿到骨头上恢复关节的稳定性，也就是前交叉韧带重建术。
图片来源：终结膝痛:运动者的有效护膝指南
这种手术也适用于18岁以下的青少年患者，他们的股骨和胫骨骨骺多未闭合，单束重建交叉韧带对于骨骺的影响是有限的，所以他们依然可以正常发育，术后关节的稳定性良好。否则青少年患者活泼好动，反复损伤，会导致膝关节软骨、半月板更大的磨损。
常规的ACL重建手术适应证包括：
①膝关节MRI显示ACL完全断裂，尤其是中青年患者；
②ACL断裂合并侧副韧带、后交叉韧带损伤，出现膝关节异常活动或旋转不稳；
③ACL止点处撕脱性骨折伴移位明显者；
④合并有半月板Ⅲ度损伤者。
前交叉韧带重建术的康复
1术前
正确的膝关节功能锻炼对于ACL重建术后功能的康复至关重要，能有效提高膝关节周围肌肉的力量和关节稳定性，防止术前发生肌肉萎缩，提高术前日常生活的运动能力，并为术后尽快恢复工作和生活创造有利条件，若无明显疼痛可进行以下训练：
股四头肌等长收缩训练：伸膝坐于垫上，一侧膝后方放薄垫并下压，使小腿产生向上抬离床面的趋势，能感觉到大腿前侧的紧绷感即可，保持10s，休息10s，重复30次。
直腿抬高训练：患者平卧，将腿伸直抬高，开始时可能抬高20°-30°左右，可以在他人的协助下进行，经过锻炼后应能达到70°左右且抬至最高点时能停留几秒钟。
踝关节背伸跖屈训练：仰卧位，双下肢伸直，做足踝部的背伸跖屈，持续30s，然后放松，重复10次左右。目的是增加膝关节周围血液循环。
2术后1-2周
①超短波：无热量，每次10min，每日1次，术后24h后开始连续3d。
②松动髌骨：术后24h后开始上、下、内、外方向推髌骨，要求活动充分，动作轻柔，避免反复刺激，活动后立即冰敷10min，每天1次，连续3d。
③术后24h后用生物反馈仪指导患者进行股四头肌等长收缩训练、腘绳肌等长收缩训练以及直腿抬高训练，前3d在生物反馈仪的监测下完成，以后自行练习，每2周监测1次即可。
图片来源：Pixabay
④术后第3天开始在支具、双拐保护下患腿脚尖着地行走，2周内要求患腿不负重，以后患腿逐渐增加负重，争取到达4周时可进行全脚掌着地行走，步态正常或接近正常。
⑤逐渐增加主和被动的膝关节屈伸练习，以闭链训练为主，如足跟在床上前后滑动、CPM机辅助锻炼等，这一阶段活动范围应控制在0～60°之间。期间禁止患者下床活动，避免ACL的再损伤。
3术后3-4周
①继续保持膝关节伸展的练习。
②活动度练习：术后第3周，被动屈膝达到°，术后第4周，被动屈膝达到°。
③术后第3周，调整直膝活动夹板为0~45°，术后第4周调整活动夹板0~90°，并在此范围内练习屈伸膝。
④术后第4周以后睡眠时可不带直膝夹板。
⑤可开始固定自行车练习，早期要用最小的阻力。
⑥此时可以开始闭链练习，如靠墙浅蹲、压腿。
4术后5-6周
①术后５周被动屈曲应达到°，该阶段开始进行膝关节稳定训练，如提踵练习，靠墙静蹲时膝屈曲角度适当调整。
②术后6周创伤后血肿吸收，瘢痕形成或发生瘢痕收缩，可引起关节运动障碍。此时，功能锻炼的同时配合中药熏洗患处，能够温经通脉、活血化瘀、消肿止痛，对于康复效果更好。
图片来源：Pixabay
③满6周后可脱双拐完全负重行走，并开始进行上下楼梯训练。
5术后7-8周
康复训练主要包括滑板、直腿抬高、夹球、腘绳肌训练、抬小腿、功率车、步态训练、单腿站立训练、静蹲和本体感觉训练等。训练患者带支具完全负重行走，强化股四头肌肌力和关节活动范围训练，被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。
6术后3-6个月
患者已经可以在正确姿势下进行正确的坐、站、立、走等基本活动，患肢膝关节无肿胀，股四头肌和腘绳肌的力量达到正常的70%。此时要求患者加强肌力、神经肌肉控制练习，开链训练和闭链训练结合进行。同时开始敏捷性训练，告诉患者可以骑自行车代步，并可以进行游泳、慢跑活动。
图片来源：Pixabay
7术后7个月-1年
强化肌力及跑跳中关节的稳定性，全面恢复体育运动。
图片来源：Pixabay
对于剧烈外伤造成的前交叉韧带损伤
一般暂时予消肿、冷敷、制动等处理
待受伤1-2周后
膝关节肿胀疼痛好转再行手术治疗
对于损伤较为严重
并带有合并伤的情况
手术时机还要延迟2-3周
对于陈旧伤
一旦确诊，应即刻接受治疗
一般在手术前先进行3周左右的肌力训练
康复的目的是最大限度地恢复关节功能
因此必须尽早介入康复手段
陈家,魏世隽,王洪.关节镜下韧带重建术治疗前交叉韧带损伤的研究进展[J].中国矫形外科杂志,26(16):-.
顾莉华,徐玉萍,王蓓琳,等.膝关节镜下前交叉韧带重建术后的康复治疗[J].上海中医药杂志,(11):61-63.
江海燕,于法景,王亮.膝关节前交叉韧带重建的术后康复(二)[J].中国运动医学杂志,(01):96-98.
庞红梅.前交叉韧带重建术后运动康复临床研究[J].河北医科大学学报,,36(5):-.
王彬,李颖智,刘晓宁,等.前交叉韧带重建术后康复研究进展[J].中国实验诊断学,,():-.
高丽洁,陆琳,覃鼎文,冯华.前交医院康复治疗时间对康复效果的影响[J].中国康复医学杂志,,25(01):27-30.
郑锋.前交叉韧带重建术的围手术期护理及康复训练[J].内蒙古中医药,(18):-.
张付.终结膝痛：运动者的有效护膝指南[M].江苏凤凰科学技术出版社,.
编辑：石亚盟
